复旦大学附属儿科医院　　卢　建

随着独生子女政策的施行，优生优育已成为人们关心的大问题，为了保证一个健康的下一代出生，妊娠期的保健及妊娠期的合理用药就显得非常重要。在整个孕期中，孕妇在治疗怀孕反应及疾病时常需应用药物，很多药物在治疗疾病的同时也会给孕妇及胎儿造成损害或带来潜在的危害。对于孕妇而言，尽量减少药品的使用是好事，但对于目前孕妇中广泛存在的有病不用药物治疗，而采取“硬抗”的办法，这种讳疾忌医的做法亦是错误的，是不可取的。临床上常遇到有些孕妇患很普通的感冒，因治疗不及时或不进行治疗，导致病毒性心肌炎，不但对胎儿不利甚至给孕妇的健康造成严重的危害。一般而言，只要在医师或执业药师的指导下，合理应用，很多药物对孕妇和胎儿是安全的。

一．妊娠期用药的分级 　　根据药物对胎儿的危险性，国际上通常采用美国FDA制定的标准（简称FDA分类）将药物分为5级（A、B、C、D、X）。

A级：是最安全的一类，已证实此类药物对胎儿无不良影响；

B级：动物试验未能证实对胎畜的危害性，对人类危害性无研究报道，相对安全。多种临床用药属此类。

C级：对动物及人类均无充分研究或对动物胎畜有不良影响，但无人类的有关报道。此类药物在妊娠期临床选用时最为困难，常用药中很多均属此类。

D级：动物试验显示对胎畜肯定有危害的迹象，对人类胎儿也有较明确的危害，此类药物仅在威胁生命或严重疾病状态下，无其他安全性较好的药物可应用，且治疗孕妇疾病的效益明显地超过药物危害时选用。

X级；已证实对孕妇及胎儿有危害，妊娠期禁用的药物。

我国的药品管理部门也正在要求药品制造商将在其所生产药品的标签上标明该药的危险级别，因此，孕妇在使用药物时也应对标签上所标注的安全级别给于关注。

二．各类主要药物及使用

A级类药物：　很少，维生素属于此类药物。但维生素A在正常范围用量时是属A类药品，但当大剂量使用时（每日剂量2万IU），即可致畸而成为D类药品。绝大部分抗贫血药，治疗甲状腺疾病的药物如甲碘安、甲状腺干粉、复方甲状腺素等，妇产科常用于子痫和抑制宫缩保胎的硫酸镁，黄连素等均属A类。

B级类药物：　常用的抗生素绝大部分属此类，如所有的青霉素族及大多数的头孢菌素类药物（头孢噻肟及头孢唑肟因可透过胎盘屏障而禁用于孕妇，尤其妊娠头3个月）、林可霉素、氯林可霉素、红霉素、呋喃妥因、克霉素、制霉菌素、两性霉素B均属此类。

甲硝唑、替硝唑是治疗滴虫病的药物，又是一种优良的治疗厌氧菌疾病的药物。虽然在动物实验时证实对齿类动物有致畸作用，但在人类，据长时期积累的大量临床资料证实尽管在早期妊娠时应用，并未增加胎儿的致畸率。因此，FDA将它也归属于B类，但在妊娠早期（3个月内）还是应该谨慎使用。

抗结核的乙胺丁醇、常用的解热镇痛药消炎痛、双氯芬酸、芬必得也属B类，需重视的是消炎痛有可能引起胎儿发生动脉导管狭窄或闭锁，以致胎儿死亡，故32周后不应再使用。磺胺嘧啶虽属B类，但在妊娠晚期，尤其是近临产期以不使用为好，以防新生儿发生高胆红素血症乃至胆红素脑病。

属B类的药物还有：地高辛、西地兰、甲氯噻嗪、利尿酸、氨苯蝶啶、异山梨醇、硫糖铝、甲氰咪胍、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁、灭吐灵、晕海宁、吗丁啉、胰岛素、二甲双胍、尿激酶、氨甲环酸、止血芳酸、抑酞酶等。

C级类药物：　　此类药物较多。由于药物上市时间不够长或在孕妇中较少使用，主要在早期妊娠对胎儿是否会造成损害尚无报道，故难以有比较确切的结论。例如该类药物中的喹诺酮类药物（氧氟沙星、环丙沙星、氟哌酸），动物实验中显示可导致幼年动物的软骨损害。但对于人类使用环丙沙星时，有报道600余例早期妊娠服用该药者，分娩后儿童生长期中有6例有腿部等疼痛，但不久后症状消失，无一留下后遗症，所以该资料的结论：孕妇在使用环丙沙星时是安全的。但临床仍需等待有更多的报道以证实其无害。

大部分镇痛药、镇静催眠药、抗精神障碍药、肾上腺素受体阻滞剂、抗病毒药，部分抗癫痫药和治疗免疫性神经肌肉疾病的药物、似胆碱药、抗胆碱药、血管扩张药、肾上腺皮质激素类药物、钙通道阻滞剂等均属C类药物。

孕妇在使用C类药物时需谨慎，如有A或B类药物能替代的应选用替代药物，使用时必须严格控制使用剂量。

D级类药物：　　此类药物在动物实验及临床上都有对孕妇或胎儿不利的证据，因此，妊娠期特别是在妊娠早期应尽量避免使用。

属D类药物有；去甲替林、阿米替林、锂制剂、地西泮（安定）、鲁米那、安眠酮。抗癫痫药物苯虎胺、大仑丁、扑米酮、丙戊酸、三甲双酮、对甲双酮、溴化物，血管紧张素转化酶抑制剂、胺碘酮、氢氯噻嗪（双克）、利尿酸等。

有些药物由于使用的剂量或时间不同可由C类转化为D类。如利尿剂中的氢氯噻嗪（双克）、利尿酸、卞噻嗪在妊娠早期使用为C类，晚期使用则为D类。阿斯匹林、水杨酸钠在小剂量使用时为C类药物，但长期大剂量使用也成为D类药物。

抗肿瘤药物几乎均为D类药物，妊娠期应禁用。雌孕激素中，黄体酮、己酸羟孕酮、炔诺醇、炔孕酮为D类，但黄体酮在治疗先兆流产时，用于黄体功能不全或孕酮水平低下的患者时有效并未见对胎儿有明显的致畸作用。

X级类药物：　　此类药物虽不多，却禁用于妊娠期。麦角胺（引起子宫强直性收缩），高致畸率的舒乐安定、夸西泮、替马西泮、三唑仑及易发生胎儿华发林综合症的抗凝血药中的香豆素衍化物、茴卯二酮、苯卯二酮等均属X类。

雌激素均属X类，乙烯雌酚对胎儿有致癌作用。大剂量使用的维生素A，鸟苷、次黄嘌呤核苷类似物如抗病毒的利巴韦林（病毒唑）、抗肿瘤药物的氨甲蝶呤等亦属X类。须重视酒精制剂的使用，特别是孕妇饮酒，可影响胎儿的发育及致畸，孕妇必须禁酒。

    氨基糖苷类药物链霉素、庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素等，不但有较高的致畸率和肾毒性，还能导致胎儿耳蜗神经损伤而出现先天性耳聋。因此，妊娠期应禁用。

三. 药物对不同孕期胚胎的影响

1.细胞增殖早期   受精后至18天左右。此时期胚胎细胞尚未进行分化，药物中毒的症状无法表现，其结果往往是导致胚胎死亡，受精卵流产或仍能存活而发育成正常个体，药物的致畸作用在此期几乎不能见到。

2.器官发生期   受精后3周 ~ 3个月，胎儿心脏、神经系统、呼吸系统、四肢、性腺、及外阴相继发育，此时如接触不良药物最易发生先天畸形，因此，此期为药物致畸的敏感期。

3.胎儿形成期    妊娠3个月至足月，胎儿发育的最后阶段。此时器官已形成，除中枢神经系统或生殖系统可因有害药物致畸外，其它器官一般不致畸，但可能影响胎儿的生理功能和发育成长。

四.妊娠期用药的基本原则  

1. 没有一种药物对胎儿的发育是绝对安全的，孕期应尽量避免不必要的用药，特别是孕期的前3个月，可推迟治疗的尽量推迟到此期以后。

2. 必需使用药物治疗时，应选用对母体、胎儿无损害，而对孕妇所患疾病有效的药物，尽量选用已经临床验证的A、B类药物。孕期前3个月不应使用C、D类药物。  

3. 能用一种药物治疗就避免联合用药，能用效果肯定的老药就避免使用对母体、胎儿影响不明的新药，能用小剂量药物就避免使用大剂量药物。

4. 一般情况下，整个孕期都不应使用D类药物。如病重或抢救等特殊情况下，使用C、D类药物，也应在权衡利弊后，确认利大于弊时方能使用。

5.　在必须使用C、D类药物时，应进行血药浓度监测，以减少药物副作用。如万古霉素、磺胺类、氟胞嘧啶（C类），氨基糖苷类（D类）。

6.　很多中药及中成药在妊娠期是禁用或慎用的，对此必须予以重视。禁用的中药：巴豆、牵牛子、斑蝥、麝香、铅粉、商陆、芦荟、马钱子等。慎用或应避免单独使用的：附子、乌头、生大黄、生南星、生半夏、皂角刺、穿山甲、雄黄、当归尾、红花、桃仁、槟榔、牛黄、木通等。禁用或慎用的中成药：安宫牛黄丸、大活络丸、华佗再造丸、六味安消胶囊、麻仁润肠丸、牛黄解毒片、七厘胶囊、麝香保心丸、胃舒冲剂、益母草制剂、云南白药等。在使用中成药时，必须仔细检查说明书中对妊娠妇女的使用规定，以避免产生不良作用。

7.　整个妊娠期中使用各种疫苗应十分小心，大部分活病毒疫苗对孕妇是禁用的。

五.妊娠期维生素及微量元素的补充及保健品的应用

妊娠妇女不但本身需要一定的营养，同时还须保证对胎儿的有效供给，故对各种营养元素的需求量远大于常人。当前，对妊娠期妇女的饮食都比较重视，因此，妊娠期妇女的热量、脂肪、蛋白质的需求大都能得到保证，但对维生素及微量元素的补充问题普遍重视不够。

1.维生素的补充　　维生素可以作为辅酶参与酶的反应，或直接参与细胞分化和生长，对孕妇与胎儿的健康、生长关系密切。维生素类药物对孕妇及胎儿是较安全的，由于一些维生素的缺乏可引起胎儿的畸形或影响胎儿的发育，因此，孕妇必需进行维生素的补充，但补充应适量，一旦过量也会给胎儿带来不利。

维生素对胎儿体内各种机能的健全十分重要，其中特别是维生素A与β－胡萝卜素，胎儿还要在肝脏储存一定数量的维生素A，以备将来出生的应急使用。对孕妇的维生素A补充很重要，一般维生素A在正常范围用量时是安全的，但当缺乏或大剂量使用时（每日剂量>5000IU），对胎儿均有致畸作用，并易造成流产。孕妇每日补充3500IU即可。胚胎发育对钙的吸收和利用均需维生素D，佝偻病、骨骼畸形与缺乏维生素D有关，但过量则可造成胎儿主动脉狭窄，并增加胎儿死亡率。

孕妇及胎儿对水溶性维生素的需求量很大，是胎儿大脑的主要营养成分，应给予充分的补充。体内水溶性维生素的需求一旦获满足或超量，人体即自动加大排泄量以求平衡，因此，水溶性维生素的补充量范围并不是很严格。在探讨水溶性维生素补充时，应特别重视叶酸的补充问题，叶酸为细胞生长和分裂所必需的物质，缺乏时除可引起孕妇巨幼红细胞贫血及发生流产外，更重要的是可导致胎儿发生神经管畸形（脑部发育受严重影响致宫内死亡；脊柱裂致瘫痪；唇腭裂；先天性心脏病等）。特别是高龄孕妇（>35岁），受孕后易出现细胞的纺锤丝老化及生殖细胞分裂异常，此时叶酸的补充更显的重要（尤其是妊娠期的前3个月）。孕妇每日补充0.4 mg叶酸是安全的，每日补充不应超过1mg，否则可引起孕妇出现癫痫并影响人体对锌的吸收，导致胎儿缺锌而出现发育迟缓、出生体重减轻。选择叶酸补充剂时应选择天然的叶酸，化学合成叶酸吸收率较低。

2.微量元素的补充　　虽然微量元素在人体内的所含重量低于人体重量万分之一，但在维持人体的正常代谢及健康保证方面作用很大，孕妇的需求量高于普通人群。微量元素主要从饮食中吸收，正常饮食情况下，妊娠期微量元素的真正缺乏是不常见的，只有在妊娠前体内矿物质储备不足，妊娠后又供给不足才出现微量元素缺乏。

一般在妊娠期需补充铁、钙、锌、碘、镁、铜、锰等几种人体所必需的基本微量元素。大多数妇女在妊娠前都有部分或完全的铁储备耗竭，以至孕前就可能存在缺铁，而铁是合成血红蛋白的原料，缺铁可以造成贫血，故应适量补充铁，每日补充30毫克的铁已可满足孕期、哺乳期以及产后的前100天对铁的需要。钙是构成骨骼和牙齿的主要物质，胎儿的骨骼由小到大，其结构和形态不断变化，骨骼中钙的代谢旺盛，因此，对钙的需求多，一旦缺乏将影响其骨骼的发育易造成身材矮小。锌是组织生长所必需的微量元素，孕妇缺锌对胎儿的生长发育特别是大脑的发育影响较大，且妊娠早期缺锌可导致早产、异常或宫缩乏力性出血。碘在甲状腺素的合成和代谢中具有重要作用，但过量的碘与胎儿畸形有着密切关系，因此，孕妇不可大量或长期应用含碘药物。铜是造血的要素之一，并具有促进铁透过肠粘膜吸收的作用。妊娠期血清中的铜水平下降，易引起胎盘功能不足或胎儿死，但铜过量可发生致畸作用。患有家族遗传性铜积储障碍病一一肝豆状核变性的妇女，可发生闭经或自然流产，铜与锌相对抗，当体内铜过多时，可引起锌缺乏。

3.妊娠期的保健品使用　　对于孕妇使用一些保健品无可厚非，但我们还是提倡“药补不如食补”，其原则是“自然食物，均衡膳食”　，只要做到肉蛋奶、蔬菜水果均衡摄取，粗粮、细粮都吃，动物性食品和植物性食品不缺，并保持一定量的运动就行了。

孕妇需补充的维生素与微量元素大多是以进食保健品实现的，当前市场上供应的补充剂生产厂家不少，品种繁多，产品五花八门，因此，应重视医师或执业药师的指导意见，选择合适的、质量有保证的补充剂，千万不能凭广告或价格决定使用与否，使用前还应仔细阅读说明书，按规定服用。最好能选择大公司生产的维生素－矿物质多元平衡补充剂，如：施儿康、21金维他、善存片等。最近较为流行的“平衡健身盐” ，它含有多种微量元素，能补充和调节人体中锰、锌、铁、铜、铬、硒、碘、锶等几十种元素的平衡，也是一种不错的微量元素补充剂。

根据制剂原料的来源，补充剂又分为无机制剂、有机制剂、生物制剂3种，虽说在体内的吸收差异并不太大，但毒副作用以无机制剂最大，生物制剂最小，在选择使用时最好采用生物制剂。

人参制剂以往在保胎及减轻妊娠反应方面经常使用，但在2003年香港的学者发现人参可致怀孕早期动物的仔胎发生畸形，因此，妊娠期使用人参制剂应谨慎。

孕妇应避免进食高剂量的氨基酸及蛋白质，过量的蛋白质加重了肾脏的负担，可引起严重的肾脏疾病，单一氨基酸摄入过量，可影响胎儿的发育，如大量摄入赖氨酸或亮氨酸可引起胎儿宫内发育迟缓，在动物实验中发现大量摄入亮氨酸有致畸作用。